校园与教育问卷
留守儿童教育生活状况调查问卷模板
适用于留守儿童监护人及教师代填，覆盖监护、沟通、学习、心理、安全及社会支持等核心维度。
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请为留守儿童设计一份8题的问卷，由监护人或教师代填。覆盖监护情况（谁照看、照看者身体精力）、亲子沟通频率（通话次数及内容偏向）、学业辅导（作业能否得到帮助及困难）、心理状态（情绪表现如孤独焦虑）、安全健康（是否有专人接送及体检）、学校社区支持（参与活动及获得资助）。题型包含单选、多选、量表、NPS和开放题各至少1题。样题需具体如‘过去一个月孩子与外出父母通话次数’等。样本建议200份以上，覆盖不同年级和地区。
包含的代表性题目
1单选题
孩子目前主要由谁照看？
祖父母/外祖父母其他亲戚哥哥姐姐（未满18岁）独立居住或寄宿学校其他（请注明）
2单选题
过去一个月，孩子与外出打工的父母通话或视频的次数是？
每天1次及以上每周3-4次每周1-2次每月2-3次几乎没有联系
3多选题
监护人在辅导孩子功课时，最常遇到哪些困难？（多选）
文化程度不够，不会辅导没时间辅导孩子不听我的指导缺乏学习资源（如课外书、网络）其他（请注明）
4量表题
您觉得孩子最近一个月，以下情绪表现出现的频率如何？
经常沉默不说话容易发脾气或烦躁晚上失眠或做噩梦总说想爸爸妈妈，哭
5NPS净推荐值
您对目前孩子所在学校给予的关爱支持（如家访、课后辅导）满意度如何？
0分（非常不满意）至10分（非常满意）
6单选题
孩子上下学主要方式是什么？近期是否发生过意外受伤？
自己步行，从未受伤自己步行，受过小伤大孩子接送，未受伤监护人接送，离家近其他（请注明）
7多选题
您孩子最近半年参加过社区或学校组织的哪些关爱活动？（可多选）
免费课后托管心理健康讲座或一对一咨询节日慰问或捐赠兴趣班或夏令营没有参加过任何活动
8开放题
关于改善孩子的教育或生活，您认为目前最需要哪些帮助或支持？请用一两句话说一说。
