医疗健康问卷
老年人认知健康筛查问卷模板
适用于家属或长者本人，快速评估记忆力下降、日常能力变化、就医经历、护理负担及社区支持需求，共8题。
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把下面这段描述直接发给问卷派 AI，就能生成这份问卷的可编辑初稿。
请设计一份面向老年人及其家属的认知健康筛查问卷，共8题。目标：早期识别认知衰退风险信号并了解照护困境。覆盖5个维度：记忆力下降观察（2题）、日常能力变化（2题）、就医筛查经历（1题）、护理负担（1题）、社区支持需求（2题）。题型建议：4道单选题（含量表式选项如“从未/偶尔/经常/总是”）、1道多选题、1道NPS题（0-10分推荐就医意愿）、1道开放题（记录具体担忧）。样题需口语化易懂。建议样本量：社区老年人群≥100份，家属代答需注明关系。请确保题目敏感度适当。
包含的代表性题目
1单选题
过去6个月内，长者是否经常忘记近期发生的事情（如几小时前说过的话或放物品的位置）？
从未偶尔（每周少于1次）经常（每周1-3次）总是（几乎每天）
2单选题
长者是否反复询问同一个问题或重复讲述同一件事？
从未偶尔经常总是
3单选题
长者处理日常财务（如算账、支付账单）的能力是否比以前下降？
无下降轻微下降明显下降完全无法处理
4单选题
长者独自出门到熟悉的地方（如菜市场、公园）是否容易迷路？
不会偶尔会经常会无法独自出门
5单选题
长者是否因记忆或认知问题，进行过专业的认知评估（如MMSE、MoCA）？
从未做过做过，结果正常做过，提示轻度认知障碍做过，诊断为痴呆不清楚
6多选题
作为家属或照护者，您因长者的记忆力或日常能力问题感到负担的程度如何？（多选）
感到焦虑或无助减少了个人社交与休闲时间影响工作或家庭关系经济压力增加无明确负担
7NPS净推荐值
如果社区提供专业的认知健康评估服务，您愿意带长者去使用吗？（0分表示极不愿意，10分表示非常愿意）
0-34-67-89-10
8开放题
您最希望社区提供哪些支持或服务来帮助长者维持认知健康？请具体描述。
