医疗健康问卷
慢阻肺患者生活质量问卷模板
适用于慢阻肺患者自我报告，覆盖呼吸困难、急性加重、用药与康复、戒烟及负担等核心影响维度。
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把下面这段描述直接发给问卷派 AI，就能生成这份问卷的可编辑初稿。
请为慢阻肺患者设计一份生活质量调查问卷，共8题，平均用时约5分钟。目标对象为已确诊慢阻肺的中老年患者（需可自主理解并完成问卷）。覆盖以下六个维度：呼吸困难程度（2题）、急性加重情况（1题）、吸入用药技术（1题）、康复锻炼（1题）、戒烟支持（1题）、医疗负担（2题，含1道NPS题）。题型要求：3道单选题、2道多选题、1道量表题（1-5分）、1道NPS题（0-10分）、1道开放题。样题需使用具体、日常化语言，例如描述气促时活动受限的情景、最近一次加重用药体验、每日吸入器使用步骤回忆等。所有题目选项需简洁清晰，符合中文阅读习惯。
包含的代表性题目
1单选题
过去两周，您感觉气短（气促）的频率如何？
从未感觉偶尔（每周1-2天）经常（每周3-5天）几乎每天都有
2量表题
目前您平地步行100米左右会感到气促吗？
1（完全不会）23（轻度）45（非常严重，必须停下休息）
3单选题
过去一年中，您经历过几次需要去医院急诊或住院的急性加重发作？
0次1-2次3-4次5次及以上
4单选题
关于您的吸入药物使用，您是否明确知道每次吸药前需要先呼气（吐气）到不再有气？
总是知道并做到经常知道有时知道几乎没有注意过
5多选题
您每周进行肺康复锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸、慢走等有助于肺部功能的活动）的频率是？
每周规律进行3次以上偶尔进行几乎没有刻意锻炼不确定什么算肺康复锻炼
6多选题
如果您目前有吸烟习惯，您最希望得到的戒烟支持是什么？
医生或护士的面对面咨询戒烟药物或替代疗法家人朋友的监督鼓励专门的戒烟热线或线上指导我完全不吸烟或已成功戒烟
7NPS净推荐值
考虑到门诊费用、药费及住院花费等，您觉得现有的医疗支出对家庭经济造成的负担有多重？请用0-10分表示（0分为完全没负担，10分为难以承受）
0（无负担）1-3（轻度）4-6（中度）7-9（重度）10（极重）
8开放题
您觉得目前最影响您日常生活质量的一个方面是什么？请用一两句话描述（例如最让您困扰的气促情景、用药麻烦等）。
