医疗健康问卷
老年人跌倒风险认知问卷模板
适用于社区或居家场景，评估老年人及家属对跌倒风险的多维度认知与需求，共8题覆盖5大维度。
生成提示词（Prompt）
把下面这段描述直接发给问卷派 AI，就能生成这份问卷的可编辑初稿。
请生成一份面向老年人及其家属的跌倒风险认知问卷，共8题。维度包括：居家环境隐患（第1题）、平衡与防跌倒意识（第2-3题，含1个量表）、用药头晕认知（第4题）、居家改造需求（第5-6题，含1个多选）、社区预防宣教（第7题NPS）。另外加1道开放式问题（第8题）收集其他建议。题型涵盖单选、多选、量表（1-5分）、NPS（0-10分）和开放题。每道题需贴近长者日常，选项应通俗易懂，避免专业术语。建议样本为社区60岁以上长者及家属，各占50%。
包含的代表性题目
1多选题
您家里是否可能存在以下容易绊倒的地方？（如：门槛、电线、地毯边缘等）
有较高门槛地面有电线或延长线地毯或地垫容易移动走道堆放杂物没有这些情况
2单选题
您觉得自己的平衡能力怎么样？
很好，走路很稳一般，偶尔会晃一下不太好，需要扶墙或拄拐很差，很担心摔倒
3量表题
您平时会有意识地做防跌倒的动作（如扶扶手、放慢转身）吗？
1分-从不注意2分-偶尔注意3分-一般4分-经常注意5分-每次都注意
4单选题
您是否知道某些药物（如降压药、安眠药）可能引起头晕而增加跌倒风险？
知道，很清楚知道一点，不全面不太清楚完全不知道
5单选题
您是否愿意对家中进行适老化改造（如安装扶手、增加照明）来减少跌倒风险？
非常愿意，已在考虑愿意，但需要帮助或资金支持不太愿意，觉得没必要不愿意
6多选题
您最希望获得哪类居家改造？
卫生间加装扶手或防滑垫卧室或走廊增加夜灯去除门槛或处理地面高差其他（请在开放题中说明）
7NPS净推荐值
如果社区定期举办防跌倒讲座，您愿意参加吗（或推荐给家人参加）？
0分-完全不愿意1-3分-不太愿意4-6分-一般7-9分-比较愿意10分-非常愿意
8开放题
对于预防老年人跌倒，您还有什么特别的经验、担忧或建议？
请在此填写您想说的话
