老年人心理健康与生活质量调查问卷模板

医疗健康问卷

老年人心理健康与生活质量调查问卷模板

适用于社区或居家老年人心理健康与生活质量快速评估,覆盖情绪孤独、活动参与、睡眠健康、家庭支持及养老服务需求等核心维度。

生成提示词(Prompt)

把下面这段描述直接发给问卷派 AI,就能生成这份问卷的可编辑初稿。

请为60岁及以上老年人设计一份心理健康与生活质量调查问卷,共8题。对象为老年人本人或家属社区工作人员代填。维度包括:情绪与孤独感、日常活动与社会参与、睡眠与身体健康自评、家庭支持、社区养老服务需求。题型分布:2道单选题、2道多选题、1道量表题、1道NPS题、1道开放题、1道单选题(共8题,其中包含1道NPS和1道开放题)。样题需贴近老年人生活场景,例如询问“最近两周是否感到孤独”“每天外出活动频率”“对社区日间照料中心的需求”等。要求语言通俗易懂,适合口语化提问。样本建议:每社区不少于100份,信效度检验需预测试。

包含的代表性题目

  1. 1单选题

    最近两周,您是否经常感到孤独或没人陪伴?

    从不偶尔有时经常总是
  2. 2单选题

    您通常多久外出一次(如散步、买菜、串门)?

    每天每周几次每周一次每月几次基本不出门
  3. 3量表题

    您对目前的睡眠质量满意吗?

    1非常不满意2不满意3一般4满意5非常满意
  4. 4单选题

    您是否经常参加社区活动(如老年大学、棋牌、广场舞等)?

    经常参加偶尔参加从不参加
  5. 5多选题

    您希望社区提供哪些养老服务?(多选)

    日间照料中心助餐服务上门医疗护理心理疏导服务文化娱乐活动
  6. 6NPS净推荐值

    总体而言,您对当前的生活质量满意吗?请用0-10分打分(0分=非常不满意,10分=非常满意)

    0-3分4-6分7-8分9-10分
  7. 7单选题

    您觉得家人在情感上对您的关心和支持足够吗?

    足够一般不够几乎没有
  8. 8开放题

    您最近有没有什么烦恼或情绪困扰?您最希望得到什么帮助?