医疗健康问卷
老年人疫苗接种意愿问卷模板
适用于了解老年人及家属对流感、肺炎、带状疱疹疫苗的认知、障碍及接种意愿，覆盖医生推荐、社区便利与保险报销等关键因素。
生成提示词（Prompt）
把下面这段描述直接发给问卷派 AI，就能生成这份问卷的可编辑初稿。
请为老年人及家属设计一份8题的疫苗接种意愿问卷，主题为流感、肺炎、带状疱疹疫苗。对象为60岁以上老人或其照护家属。需覆盖认知、障碍、社区便利、医生影响、保险报销5个维度。题型包含：5道单选、1道多选、1道NPS（0-10分）、1道开放题。样题需贴近生活，如“您是否知道带状疱疹疫苗可预防后遗神经痛”“阻碍接种的主要原因是”。NPS题询问“有多大概率推荐给同龄亲友”。开放题问“最希望社区提供哪类接种支持”。选项需口语化、适合老年人理解。建议线下拦截或电话访问40-60份。
包含的代表性题目
1单选题
您是否知道带状疱疹疫苗可以显著降低后遗神经痛的风险？
完全不知道听过但不清楚比较了解非常了解
2单选题
您过去一年内是否接种过流感疫苗？
接种过没接种但想接种没接种也不打算接种
3单选题
您认为接种肺炎疫苗对您这个年龄的人来说有必要吗？
非常有必要有点必要，但可打可不打没必要说不清
4多选题
阻碍您接种疫苗的主要原因有哪些？（可多选）
担心副作用疫苗太贵或不报销出门不方便不知道去哪里打医生没推荐
5单选题
如果社区接种点能提前预约且步行15分钟内到达，您的接种意愿会？
明显提高略有提高没有变化更不愿意去
6量表题
您的医生或社区家庭医生推荐疫苗，对您决定接种的影响有多强？
1无影响2较弱3一般4较强5决定性作用
7NPS净推荐值
总体而言，您有多大可能性向周围的老年亲友推荐接种流感或肺炎疫苗？
0-10分，0极不可能，10极推荐
8开放题
您最希望社区或医保部门提供哪类接种支持（如上门接种、报销流程简化）？请用一句话说明。
