医疗健康问卷
青少年视力健康调查问卷模板
适用于家长或学生填写的视力健康快速筛查，覆盖用眼、环境、户外、检查及家校防控等关键维度。
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请为青少年视力健康调研设计8题问卷，受访者为中小学生家长（可代答）或高年级学生本人。维度需包含：屏幕与作业用眼时长、读写姿势与光线环境、户外活动时间、视力检查频率、已采取的防控措施、家校配合需求。题型分配建议：单选题3道、多选题2道、量表题1道、NPS题1道、开放题1道。样题需具体实际，例如询问“每天使用手机或平板的总时长”等，避免空泛。每个维度至少覆盖1道题目。样本建议：每校每年级抽取2个班，共300-500份。
包含的代表性题目
1单选题
您的孩子（或您自己）平均每天使用手机、平板或电脑（非上课时间）的总时长大约是？
少于1小时1-2小时2-3小时超过3小时
2单选题
除了学校作业外，您孩子每天额外用于书面作业或课外学习的时间大约是？
1小时以内1-2小时2-3小时3小时以上
3多选题
孩子在家写作业时，通常的姿势和环境是？（可多选）
坐直且眼睛距书本约33厘米常趴在桌上或歪头房间光线充足且不刺眼有时在昏暗光线下写作业使用护眼台灯
4单选题
最近一周，孩子平均每天在户外（包括课间、体育课、放学后）活动的时间是？
不足1小时1-2小时2小时以上但不足3小时3小时及以上
5单选题
在过去12个月内，您带孩子进行视力检查（包括学校筛查和医院检查）的次数是？
0次1次2次3次及以上
6多选题
您的孩子目前已采取哪些近视防控措施？（可多选）
佩戴框架眼镜使用角膜塑形镜（OK镜）使用低浓度阿托品眼药水增加户外活动时间调整学习桌椅和灯光
7NPS净推荐值
如果孩子视力持续下降，您对学校落实‘减负’和增加户外活动的支持意愿如何？
0-10分，0为非常不支持，10为非常支持
8开放题
在近视防控方面，您最希望学校或社区提供哪些帮助或资源？（请简要写出1-2点）
